05-830 Nadarzyn tel./fax (022) 729 80 53
imię, nazwisko, wiek
|
.........................................................
|
ulica, nr
domu i mieszkania |
Od
dnia.....................do dnia.....................
data – czas kuracji
.........................................................
|
kod pocztowy - miejscowość |
miejscowość |
.........................................................
|
nr kierunkowy |
telefon |
|
b. ciężki |
ciężki |
średni |
lekki |
kwalifikacja stanu choroby
waga ciała……………
dot. usprawniania klawiterapią w zakresie zaburzeń: psychologicznych, psychosomatycznych (nerwicowych, bólu itp.) czynnościowych, niedowładów patologicznych szczególnie w sclerosis multiplex ( SM – potwierdzone MRI );
- odpowiedź zaznaczyć krzyżykiem w
okienku lub wprowadzić w odpowiednie rubryki dane jakościowe i ilościowe.
KLAWITERAPIA
to: nieinwazyjna metoda w rehabilitacji psycho i neurofizjologicznej.
Zapewnia odreagowanie psychologiczne i nerwowe, znosi napięcia stresowe
ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego. Reguluje prądowe potencjały własne i
wzbudza utracone przewodnictwo sygnałów nerwowych. Działa odtruwająco i
oczyszczająco w organizmie człowieka. Reguluje układy trawienny i hormonalny w
holistycznym usprawnianiu człowieka cierpiącego i niepełnosprawnego. Zabiegi
wykonuje się klawikami (klavus-gwóźdź) na powierzchni skóry, nad anatomią
układu nerwowego oraz na punktach biologicznie czynnych, także akupunkturowych.
Poprzez psychoterapię i odruchowe procesy neurofizjologiczne – dermovisceralne
można precyzyjnie i komplementarnie regulować organizm człowieka.
1) BADANIA *
- ANALIZY LEKARSKIE
a) krew –
ogólnie
|
|
przed |
po kuracji |
|
zdecydowanie lepsze – stan
fizjologiczny |
|
|
|
lepsze |
|
|
|
tak samo |
|
|
|
gorsze |
|
|
|
zdecydowanie gorsze |
|
|
*- kopia wyników
badań lekarskich w kartotece CK-Ź
* Ankietę
opracowano w Centrum Klawiterapii –
Źródło w 1999r. na zlecenie Sekcji Refleksoterapii przy Zarządzie Głównym
POLSKIEGO TOWARZYSTWA LEKARSKIEGO, z uwzględnieniem wymogów lekarzy –
neurologów, weryfikujących klawiterapię.
b)
mocz – ogólnie;
|
|
przed |
po kuracji |
|
zdecydowanie lepsze – stan
fizjologiczny |
|
|
|
lepsze |
|
|
|
tak samo |
|
|
|
gorsze |
|
|
|
zdecydowanie gorsze |
|
|
c)
inne;
|
|
przed |
po kuracji |
|
zdecydowanie lepsze – stan
fizjologiczny |
|
|
|
lepsze |
|
|
|
tak samo |
|
|
|
gorsze |
|
|
|
zdecydowanie gorsze |
|
|
2)
CIŚNIENIE
KRWI:
a)
obwodowe;
|
|
L przed P |
L po kuracji P |
||
|
zdecydowanie lepsza |
|
|
|
|
|
lepsza |
|
|
|
|
|
tak samo |
|
|
|
|
|
gorsza |
|
|
|
|
|
zdecydowanie gorsza |
|
|
|
|
b)
rozkurczowe;
|
|
L przed P |
L po kuracji P |
||
|
zdecydowanie lepsza |
|
|
|
|
|
lepsza |
|
|
|
|
|
tak samo |
|
|
|
|
|
gorsza |
|
|
|
|
|
zdecydowanie gorsza |
|
|
|
|
c)
puls;
|
|
L przed P |
L po kuracji P |
||
|
zdecydowanie lepsza |
|
|
|
|
|
lepsza |
|
|
|
|
|
tak samo |
|
|
|
|
|
gorsza |
|
|
|
|
|
zdecydowanie gorsza |
|
|
|
|
3)
UZALEŻNIENIA – NAŁOGI (jakie
wymień?……………………………………).
|
silne |
słabe |
nie ma |
przed |
po
kuracji |
|
zdecydowanie lepsza |
|
|
||
|
lepsza |
|
|
||
|
tak samo |
|
|
||
|
gorsza |
|
|
||
|
zdecydowanie gorsza |
|
|
||
4)
NERWICE ( jakie wymień?………………………………………………………).
|
silne |
słabe |
nie ma |
przed |
po
kuracji |
|
zdecydowanie lepsza |
|
|
||
|
lepsza |
|
|
||
|
tak samo |
|
|
||
|
gorsza |
|
|
||
|
zdecydowanie gorsza |
|
|
||
5)
RÓWNOWAGA:
a)
samodzielne stanie na
nogach;
|
nie mogę |
chwieję się |
mogę |
przed |
po kuracji |
|
zdecydowanie lepsze – stan
fizjologiczny |
|
|
||
|
lepsze |
|
|
||
|
tak samo |
|
|
||
|
gorsze |
|
|
||
|
zdecydowanie gorsze |
|
|
||
b)
samodzielne stanie
oddzielne na lewej i prawej nodze;
|
nie mogę |
chwieję się |
mogę |
L przed P |
L po kuracji P |
||
|
zdecydowanie lepsze |
|
|
|
|
||
|
lepsze |
|
|
|
|
||
|
tak samo |
|
|
|
|
||
|
gorsze |
|
|
|
|
||
|
zdecydowanie gorsze |
|
|
|
|
||
c)
próba Romberga;
|
nie
trzyma |
chwieje
się |
stoi
pewnie |
przed |
po
kuracji |
|
zdecydowanie lepsza |
|
|
||
|
lepsza |
|
|
||
|
tak samo |
|
|
||
|
gorsza |
|
|
||
|
zdecydowanie gorsza |
|
|
||
6)
LOKOMOCJA:
a)
chód po prostej;
|
nie mogę |
chwieję się |
ile mogę m.? |
przed |
po kuracji |
|
zdecydowanie lepsze |
|
|
||
|
lepsze |
|
|
||
|
tak samo |
|
|
||
|
gorsze |
|
|
||
|
zdecydowanie gorsze |
|
|
||
b)
chód po schodach do
góry;
|
nie mogę |
słabo |
ile mogę? |
przed |
po kuracji |
|
zdecydowanie lepsze |
||||